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安康市大学生住院(含急诊、大型门诊)申请审批表
2014-03-04 15:32  

 

姓名

 

性别

 

年龄

 

所在学校

 

年级/专业

 

申 请 理 由

                           

 

                               签名:

     

院 系 意 见

 

 

  盖章:

        

学 校 意 见

 

 

  盖章(学生处代章)

         

汉滨区社保经办中心意见

 

 

 

                             

                               盖章:

       

 

注:1.此表一式两份,所在学校学生处和所住医院医保科各一份。

        2.凭此表和医保证办理入院手续(急诊等特殊情况可先入院,再及时补办)。

 

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